Пальпация и перкуссия печени: видео, норма и патологические отклонения

Пальпация печени – это важный метод диагностики, во время которого врач обследует больного с помощью пальцев рук и ладоней. С его помощью можно получить информацию о расположении органа, его размере, форме и т. д.

Существует 2 метода пальпации: ориентировочная (поверхностная) и глубокая. Первое исследование проводят одной или двумя ладонями, а второе – с применением специальных приёмов, например, скользящая пальпация. О том, как проводится пальпация и какие патологии можно выявить с её помощью, пойдёт речь далее.

Пальпация: основные сведения

Пальпация имеет большое значение в исследовании заболеваний печени. Ощупывая область под реберной дугой, врач получает информацию о локализации органа по отношению к рёбрам, о его габаритах, форме. Кроме того, с помощью пальпации печени можно выяснить плотность, подвижность, чувствительность органа.

Пальпация и перкуссия печени: видео, норма и патологические отклонения
С помощью пальпации можно выявить различные патологии железы

При опущении железы или гепатомегалии (патологическое увеличение органа) специалист с помощью рук находит её нижнюю границу, выявляет форму края, а при подозрении на заболевание назначает дополнительные исследования. Существуют общие правила ощупывания органов брюшного пространства. Сначала доктор проводит поверхностную пальпацию, а потом глубокую, скользящую.

Во время обследования большое внимание уделяется нижнепереднему краю железы. По его состоянию выявляют общее состояние органа.

Существуют разные методы пальпаторной диагностики печени.

Пальпация и перкуссия печени – это тесно связанные исследования. Перед ощупыванием железы у детей и взрослых рекомендуется перкуторно выявить её края. Таким образом, медик не только получит информацию о её границах, но и поймёт, с какого участка начинать пальпацию.

Пальпация и перкуссия печени: видео, норма и патологические отклонения
Перкуссия позволяет выявить границы печени

Печень – это безвоздушный орган, поэтому во время постукивания по нему появляется тупой звук. Тот участок железы, который перекрывает лёгкое, даёт притупление звука во время перкуссии.

С помощью данного исследования врач определяет границу, высоту печёночной тупости, а также её верхний и нижний край.

Проводят исследование по методу Курлова. При этом очертания железы определяют по следующим линиям:

  • передняя срединная;
  • правая срединно-ключичная;
  • рёберная дуга.

Нижняя граница относится к важным параметрам, так как при гепатомегалии нижний край печени смещается вниз. Во время обследования врач определит, на сколько см железа выступает из-под правого подреберья.

Обычно медики осуществляют пальпацию печени по Образцову. Обследование рекомендуется проводить в кабинете, который отапливается и хорошо освещён.

Пальпация и перкуссия печени: видео, норма и патологические отклонения
Чаще всего пальпацию проводят по методу Образцова

Этапы процедуры:

Симптомы болезней печени у женщин

  1. Пациент принимает горизонтальное положение – ложится на твёрдую и ровную кушетку. Мышцы живота нужно расслабить, плечи подвести к груди, руки положить на грудную клетку. Это необходимо, чтобы ограничить дыхание рёбрами и усилить брюшное дыхание. Таким образом, печень смещается вниз, становится более доступной для исследования.
  2. Врач левой рукой охватывает и сдавливает рёбра справа. Это необходимо, чтобы ограничить движение рёбер в момент вдоха, благодаря чему железа ещё больше смещается вниз.
  3. Пальцы правой конечности медика размещены параллельно краю исследуемого органа. Рука размещена на животе (наискосок), ладонь находится над пупком.
  4. Доктор укладывает кисть левой конечности на правую часть поясницы от уровня двух нижних рёбер перпендикулярно позвоночному столбу и вводит туда руку. Как следствие, задняя стенка живота смещается вперёд.
  5. Большой палец левой конечности размещается на границе подреберья впереди. Как следствие, уменьшается задне-боковой отдел нижнего участка грудины, из-за чего она меньше расширяется во время глубокого вдоха, а железа ещё больше опускается вниз из-под рёбер.
  6. Потом ладонь правой конечности укладывают плашмя на брюшную стенку справа под рёбрами, при этом 4 пальца вытянуты, а средний согнут таким образом, чтобы их кончики размещались параллельно нижнему краю железы. Концы пальцев укладывают на 2 см ниже края обследуемого органа по мамиллярной линии (срединно-ключичная), сжимает кожу, чтобы получилась небольшая складка, и опускает её вниз.
  7. После того как доктор установил руки, он предлагает обследуемому сделать средние вдохи и выдохи. В момент каждого вдоха он осторожно погружает руку вниз и вперёд под реберную дугу. При этом в момент вдоха пальцы должны оставаться под правым подреберьем. Это необходимо, чтобы ограничить движение живота, который поднимается. Для обследования достаточно 2-х или 3-х вдохов–выдохов и паузы между ними.

Таким образом врач будет пальпировать печень во время диагностики. С помощью исследования он может выявить состояние железы, желчного пузыря и селезенки.

Глубина введения пальцев зависит от сопротивления брюшины и ощущений обследуемого. Если появились умеренные болевые ощущения, то обследование прекращают.

Сначала пальцы вводят не глубже 2 см, так как край органа находится сразу за стенкой живота. После того, как врач ввёл пальцы в брюшное пространство, он предлагает пациенту глубоко вдохнуть животом.

Тогда железа и её передне-нижний край опускается в дубликатуру брюшной полости (два листка брюшины), которая сформировалась во время вдавления живота пальцами. Во время максимального вдоха, когда пальцы неглубоко введены, орган поднимается из дубликатуры брюшины, проходя по пальцам.

В момент глубокого погружения доктор двигает пальцами по направлению вверх к правой реберной дуге, скользя по висцеральной поверхности железы и её краю.

Пальпацию проводят несколько раз подряд, при этом доктор постепенно погружает пальцы всё глубже.

Потом во время аналогичной диагностики медик смещает пальцы пальпирующей конечности вправо и влево от мамиллярной линии.

Если есть такая возможность, то нужно прощупать край железы на участке от правого до левого подреберья. Если край органа не удаётся найти, то необходимо двигать пальцами вверх или вниз.

Благодаря прощупыванию по методу Образцова, можно определить характеристики печени у многих здоровых пациентов.

Если во время обследования в горизонтальном положении железа не прощупывается, то это может свидетельствовать о следующих проблемах:

  • мощная мускулатура брюшины пациента;
  • обследуемый сопротивляется пальпации;
  • избыточный вес;
  • изменение положения железы во фронтальной плоскости (нижний край поднимается, а верхний поворачивается назад и книзу);
  • при метеоризме петли кишечника скапливаются между брюшиной и передней поверхностью железы, оттесняя её назад.

Пальпация и перкуссия печени: видео, норма и патологические отклонения
Иногда врачу не удаётся прощупать железу

Если исследуемый орган в норме, то его край прощупывают под правой реберной дугой по мамиллярной линии, а во время максимального вдоха он смещается на 2 см ниже подреберья.

На других вертикальных линиях (правая окологрудинная и передняя срединная) железа не прощупывается из-за напряжения прямых мышц.

На передней подмышечной линии справа она тоже не прощупывается, так как находится глубоко под рёбрами.

Если во время обследования брюшина не демонстрирует сильного сопротивления, у человека нормальный вес, метеоризм отсутствует, а врач не может прощупать печень, то это может свидетельствовать о сильном уменьшении её тупости. Тогда можно провести обследование стоя или на левом боку.

Об этом способе нет информации в учебниках, однако он достаточно удобный, простой, а иногда более содержательный, чем пальпация в горизонтальном положении.

Пальпация и перкуссия печени: видео, норма и патологические отклонения
Пальпация сидя – это информативный метод диагностики

Этапы процедуры:

  1. Пациент садится на ровную твёрдую поверхность, немного наклоняет туловище вперёд и упирается руками в поверхность. Таким образом мышцы живота расслабляются. При необходимости угол наклона можно поменять, дышать нужно животом.
  2. Врач становится перед обследуемым справа, левой рукой он держится за плечо, немного меняя наклон. Таким образом получается достичь максимального расслабления.
  3. Правую конечность он кладёт на наружный край прямой мышцы справа перпендикулярно брюшине, при этом ладонь повёрнута вверх.
  4. В момент каждого выдоха (2 – 3 вдоха, выдоха и пауза между ними) он вводит пальцы пальпирующей руки в брюшную стенку под правой рёберной дугой до задней стенки.
  5. Потом пациент делает медленно глубокий вдох, после чего железа опускается и её висцеральная поверхность ложится на ладонь врача. После чего доктор прощупывает печень.
  6. При ощупывании он скользит рукой к краю печени. Таким способом он определит такие свойства органа, как эластичность, характер висцеральной поверхности, края органа и степень чувствительности. Он перемещает руку дальше от срединной плоскости, а потом ближе, чтобы исследовать нижнюю поверхность железы, а также её края.

Во время классической пальпации врач ощущает фалангами пальцев наиболее выступающие участки органа. При обследовании в сидячей позиции он прощупывает печень всей поверхностью дистальных фаланг, которые обладают самой высокой чувствительностью.

Медик способен отличить причину боли в области печени при пальпации сидя. Неприятные ощущения могут возникать вследствие заболеваний железы, желчного или 12-перстной кишки.

Если орган на ощупь эластичный, гладкий, ровный, край заострен или немного закруглен, а боль отсутствует, то это норма. При этом следует помнить, что край печени способен подворачиваться.

При асците (свободная жидкость в брюшном пространстве) проводят «баллотирующую» или толчкообразную пальпацию:

  • Доктор сжимает 2-й, 3-й, 4-й палец правой конечности, ставит их на область правого подреберья и толкающими движениями вводит их вглубь на 3 – 5 см.
  • Печень пальпируется по направлению от нижней трети живота, а потом вверх по топографическим линиям.
  • Врач ощущает плотность печени, которая опускается, а потом опять всплывает из жидкости и бьётся о пальцы.

Пальпация и перкуссия печени: видео, норма и патологические отклонения
Баллотирующую пальпацию часто проводят при асците

Если у пациента слабая брюшина и гепатомегалия, то этот приём используют для выявления нижнего края железы.

Для этой цели доктор 2 или 3 пальцами правой конечности скользящими и лёгкими толкательными движениями двигается по направлению от мечевидного отростка вниз к правому подреберью.

На тех участках, где есть печень, ощущается сопротивление, а там, где она закончилась, пальцы проваливаются в брюшную полость.

Направление можно изменить, тогда пальцы двигаются от пупка к правому подреберью. Первое, что почувствует врач, – это край печени.

Сложности во время процедуры

При проверке печени перкуссионным и пальпационным методом сложности могут возникать, когда орган поворачивается вокруг поперечной оси вперёд или назад.

Пальпация и перкуссия печени: видео, норма и патологические отклонения
Сложности во время процедуры могут возникать из-за поворота железы вокруг поперечной оси

Во время поворота назад железа уходит за реберную дугу, во время перкуссии её размеры уменьшаются, поэтому прощупать её не получается.

Когда орган поворачивается вперёд, его передний край опускается ниже подреберья, при этом верхняя граница относительной тупости сохраняется. Поэтому во время перкуссии у врача появляется подозрение на то, что его размеры увеличились.

Чтобы отличить истинное и ложное изменение размеров железы, нужно определить величину печёночной тупости по вертикальным линиям сзади. Нормальная полоса тупости колеблется от 4 до 6 см. Если печень повернулась вперёд, то эта полоса сужается или исчезает, а при повороте назад расширяется. Чтобы точно выявить размер органа, проводят ультразвуковое исследование.

Диагностика должна начинаться из перкуссии, во время которой врач определяет границы, размер железы, а уже после этого применяется пальпационный метод.

Важно проводить обследование именно в такой последовательности, так как существует вероятность опущения нижнего края печени, который может оказаться на уровне пупка. При этом расположение верхнего уровня остаётся стабильным.

Тогда во время перкуссии создаётся ложное впечатление том, что у пациента гепатомегалия.

Патологические симптомы при пальпации печени

Во время диагностики врач может выявить следующие признаки патологического изменения железы:

  • изменение размера органа;
  • характер нижнего края и передней поверхности железы меняется;
  • печень во время ощупывания болит;
  • орган пульсирует.

Пальпация и перкуссия печени: видео, норма и патологические отклонения
С помощью пальпации можно выявить гепатит, цирроз, гепатоцеллюлярную карциному и другие патологии железы

Читайте также:  Изжога при беременности в третьем триместре: причины, лечение на поздних сроках

Как упоминалось ранее, о том, что железа увеличена или уменьшена, врач узнаёт во время перкуссии. Однако это можно выявить и во время пальпации, при этом нужно уделить особое внимание нижнему краю органа.

Печень может увеличиваться равномерно или неравномерно.

Равномерная гепатомегалия наблюдается в следующих случаях:

  • Отёчность железы возникает при застое крови, воспалительных процессах, нарушении вывода желчи.
  • Накопительные ретикулезы (болезни накопления) сопровождают стеатоз, пигментный цирроз, нарушение метаболизма меди, заболевания, при которых нарушается белковый обмен.
  • Диффузное развитие соединительной ткани.
  • Диффузный рост новообразования.

При сильном увеличении железы её нижний край находится на уровне с пупком или подвздошной костью. Тогда врач подозревает рак печени, гипертрофическую форму цирроза, амилоидную дистрофию.

  • Печень увеличивается неравномерно, когда в одной её доле разрастается опухоль, однокамерный или многокамерный эхинококк, образуется гуммозный сифилид (сифилитическая гранулёма).
  • Размер железы уменьшается при острой атрофии, атрофическом циррозе или сифилисе.
  • Плотность края органа увеличивается в следующих случаях:
  • Правожелудочковая недостаточность (нарушение кровообращения по малому кругу вследствие дисфункции сердечной мышцы).
  • Гепатит.
  • Жировая инфильтрация.
  • Сифилис.
  • Цирроз.
  • Гепатоцеллюлярная карцинома (рак печени).
  • Лейкемия (рак крови).
  • Эхинококкоз.
  • Амилоидоз.
  1. Край железы становится мягким и тестоватым при острой атрофии.
  2. Если край железы заостряется, а её плотность увеличивается, врач подозревает цирроз.
  3. Округлым он становится при правожелудочковой недостаточности, жировом гепатозе, амилоидозе.

Если край печени приобретает волнистую форму, это говорит о том, что у пациента развивается цирроз или рак железы. Когда край органа утолщается, врач подозревает венозный застой, воспаление печени или нарушение оттока желчи.

  • При патологических изменениях диафрагмальная (верхняя) и висцеральная поверхность становится ровной, гладкой, а иногда на ней прощупываются бугорки.
  • Если поверхность железы ровная, это свидетельствует о гепатите, накопительных ретикулезах, лейкемии, раке печени.
  • Бугорки на железе проявляются при следующих заболеваниях:
  • цирроз,
  • метастатический рак,
  • хинококкоз,
  • сифилис.

Если край органа пульсирует, это говорит о функциональной недостаточности трикуспидального клапана (трёхстворчатый клапан сердца).

Болезненность во время обследования возникает вследствие механического раздражения перерастянутой глиссоновой капсулы (внешняя оболочка печени). Этот симптом проявляется при следующих патологиях:

  • Кардиальный цирроз – это заболевание, при котором повышается давление в нижней полой вене и печёночных венах, как следствие, орган переполняется кровью.
  • Гепатит.
  • Абсцесс.
  • Холангит (воспаление желчных путей).
  • Быстрое развитие новообразования.
  • Эхинококкоз.
  • Сифилис.
  • Перигепатит (воспаление капсулы печени).

Боль при пальпации обычно отсутствует при таких заболеваниях, как амилоидоз, накопительный ретикулез, лейкемия, рак печени.

Исходя из всего вышеизложенного, можно заключить, что пальпация печени – это важный метод диагностики, который позволяет выявить различные патологии органа. Перед проведением основного обследования врач должен прекуторно определить края железы, чтобы понять, откуда начинать ощупывание. При подозрении на опасные заболевания медик назначает дополнительные методы диагностики.

Источник: https://albur.ru/diagnostika/palpaciya-pecheni

Пальпация и перкуссия печени: что значат результаты пальпации

Современная медицина предлагает не только разнообразные методы диагностики, но и множество способов лечения. Это касается и заболеваний печени.

Наработав определенный опыт, специалист может выбрать верный диагностический метод и не терять время. Чтобы уточнить диагноз, доктор ощупывает нижний край печени.

Нетрудно догадаться, что речь пойдет о пальпации печени и особенностях этого простого метода.

Пальпация и перкуссия печени: видео, норма и патологические отклонения

Пальпация и перкуссия печени

Термин «пальпация» получил название от латинского слова «palpatio», т.е. «ощупывание».

При пальпации врач исследует внутренние органы, обращая внимание на состояние тканей и физиологические изменения.

Как бы ни развивалась медицина, какие бы новые методы диагностики и современные приборы ни применялись, специалисты не забывают о пальпации. «Древний» метод давно доказал свою эффективность.

Подвижность печени связана с особенностями дыхания — на этом и основано ощупывание органа. Пальпация печени нужна пациентам, страдающим от болезней печени и желчевыводящих путей.

Стоит отметить, что перед пальпацией следует провести перкуссию печени. Перкуссия помогает не только определить границы органа, но и предположить, что печень увеличилась.

Печень — плотный орган, поэтому при простукивании раздается тупой глухой звук. Расположенному под легкими участку печени свойственны короткие звуки. Именно характер звуков помогает докторам, простукивающим разные сегменты, определить точные границы печени.

На протяжении многих веков пальпация и перкуссия печени используются врачами и дают возможность быстро оценить состояние больного. Чтобы подтвердить предварительный диагноз, пациенту придется сдать анализы и пройти аппаратную диагностику.

Пальпация и перкуссия печени: видео, норма и патологические отклонения

Как проводится пальпация печени

Пальпацию предваряет перкуссия печени. Во-первых, доктор определяет границы органа и высоту печеночной тупости. Во-вторых, специалист находит верхний и нижний края печени.

Профессором М.Г. Курловым был разработан метод перкуссии, которым доктора пользуются до сих пор. Зафиксировать границы печени помогают три линии:

  • передняя срединная линия;
  • правая срединно-ключичная линия;
  • реберная дуга.

Почему так важно найти именно нижний край печени? Чаще всего в этой области происходит изменение размеров органа. Простукивая печень, доктор определяет, на сколько сантиметров печень выступает из-под реберной дуги.

Перкуссия бывает двух видов — посредственная и непосредственная.

  1. При непосредственной перкуссии врач постукивает по поверхности грудной клетки или по стенке брюшной полости.
  2. Для посредственной перкуссии специалисту нужен плессиметр — инструмент в виде костяной или металлической пластинки, также используются пальцы врача.

Внутренние органы могут залегать на глубине до 7 сантиметров, и определить их функциональные особенности непросто. Необходим опыт, чтобы специалист, постоянно изменяя амплитуду перкуторных ударов, смог сделать правильные выводы.

Пальпация и перкуссия печени: видео, норма и патологические отклонения

Многое зависит от того, какая толщина у передней стенки живота, есть ли в брюшной полости скопление свободной жидкости или газов. По окончании перкуссии доктор приступает к пальпации печени, чаще всего это бывает на первичном внешнем осмотре. Медику в этом случае не требуется оборудование, а вот без навыков и богатого опыта не обойтись.

В процессе глубокого дыхания пациента врач касается нижнего края печени. Опираясь на собственные ощущения, медик проводит диагностику.

Пациент может занять положение как стоя, так и лежа. У лежащего человека нижняя часть печени скрыта под ребрами, а у стоящего обследуемый орган выступает из-под ребер на 1,5-2 см.

Популярнее всего методика В.П. Образцова, оперирующая понятием образования «кармана». При вдохе печень опускается в «карман» и выходит из него при выдохе. Пальпация печени делится на 3 этапа:

  1. Подготовительный этап. Доктор кладет руку плашмя на ту часть живота больного, в которой находится нижняя граница печени. Пальцы врача полусогнуты. Правая часть грудной клетки должна быть зафиксирована левой рукой медика. Большой палец — спереди на реберной дуге, остальные — сзади.
  2. Этап пальпации. При выдохе больного медик сдвигает его кожу вниз и плавно вводит кончики пальцев в брюшную полость. Так образуется «карман» — кожная складка. Потом по просьбе доктора пациент делает глубокий вдох, и нижний край печени, обходя пальцы, опускается в «карман». Если попытка пропальпировать орган не удалась, то процедура повторяется. При этом специалист на 2 см сдвигает кончики пальцев вверх по направлению к реберной дуге. Исследование проводится несколько раз. Толчкообразный метод пальпации нужен в том случае, когда в печени скопилось большое количество жидкости. Врач, используя два, три или четыре пальца правой руки, движением снизу вверх наносит короткие толчкообразные удары по передней брюшной стенке. Так продолжается до обнаружения печени.
  3. Заключительный этап. Обработав руки антисептиком, медик делает выводы о состоянии органа. Важна чувствительность печени, ее форма и плотность, наличие неровностей на поверхности.

В определенных источниках можно найти инструкцию, как пропальпировать печень самому.
Пальпация и перкуссия печени: видео, норма и патологические отклонения

О чем говорит пальпация печени

Доктор обязан обратить внимание на следующие моменты:

  1. Состояние, в котором находится нижний край печени. Важна форма, плотность, выраженность контуров и состояние поверхности.
  2. Наличие или отсутствие болевых ощущений у человека в зависимости от того, как врач касается его тела.
  3. Правильность расположения органа, его размеры.

В методе Образцова-Стражеско заложен определенный процент пальпации, который составляет 88 процентов.

Надо пояснить: это значит, что в 88 случаях из 100 осмотров здоровая печень пальпируется правильно.

Можно многое узнать, проведя ощупывание печени:

  1. Место, где расположен нижний край, характер нижней границы.
  2. Степень болезненности печени.
  3. Консистенцию органа, его форму.
  4. Соотношение между нижним краем печени и реберной дугой.
  5. Характеристики поверхности.

Пальпация и перкуссия печени: видео, норма и патологические отклонения

  • Здоровая печень никогда не «выглядывает» из-под ребер, а если все же выступает, то есть основания для тревожных выводов. Скорее всего, в органе происходят патологические процессы.
  • Также можно предположить, что печень опустилась, а в норме ее нижний край при ощупывании не выступает. Причина опущения органа заключается в повреждении печеночных связок, которое происходит при приземлении с высоты на ноги.
  • И у детей, и у взрослых печень не должна примыкать к реберной дуге. На 120 мм ниже дуги ребер — вот считающееся нормальным расположение органа.
  • Край печени должен иметь заострение и четко прощупываться. Его мягкость в норме сравнима с мягкостью языка.
  • Здоровый пациент не чувствует боли из-за вынужденных передвижений органа.

Если доктора что-то насторожило и он заподозрил наличие патологии, то анализы, биопсия, КТ, МРТ и УЗИ внесут ясность.

  • При пальпации увеличенной печени отчетливо прощупывается ее передний верхний отдел.
  • Чрезмерно твердый край органа может говорить об опухоли, острый край дает основания предполагать развитие цирроза.
  • Плотная, увеличенная и болезненная печень — последствие того или иного гепатита.
  • Застойная сердечная недостаточность приводит к тому, что печень становится плотной (но не каменистой) и без заостренного края.
  • Узелки — спутники цирроза (иногда — рака). Размер узелков помогает различить заболевания: чем крупнее узелки, тем вероятнее наличие онкологического процесса.

  Моча темного цвета: почему моча может стать коричневой

Иногда возникает вопрос: «Печень не пальпируется: что это значит?». Ответов несколько:

  1. Человек здоров. У здоровых людей печень не пальпируется. Можно пропальпировать только увеличенный или опустившийся орган.
  2. У человека сильно развиты мышцы брюшной стенки.
  3. Пациент сопротивляется ощупыванию.
  4. Больной страдает от ожирения.
  5. Печень так развернута назад вокруг фронтальной оси, что ее нижний край отодвинут вверх, а верхний — вниз и назад.
  6. Между брюшной стенкой и передней поверхностью органа скопление вздутых петель кишечника, оттесняющее печень назад.
  7. Скопление жидкости в брюшной полости. В таком случае пальпация печени затруднена, иногда ее просто невозможно провести.

Пальпация и перкуссия печени: видео, норма и патологические отклонения

Болезни печени. Диагностика и лечение

Многим патологиям сопутствует выраженное увеличение печени:

  • анемия;
  • гепатит;
  • лейкоз;
  • лимфогранулематоз;
  • нарушения оттока желчи;
  • правожелудочковая сердечная недостаточность;
  • рак;
  • хронические болезни печени;
  • хронические инфекции;
  • цирроз.

У человека не получится самостоятельно поставить себе диагноз, следовательно, необходимо поторопиться к специалисту.

Доктор должен будет изучить симптомы, дать направление на анализы и составить схему терапии в случае обнаружения болезни.

Сначала пациент проходит осмотр, затем сдает биохимический анализ крови, который даст понимание, что делать на следующем этапе.

Врач может предположить, что причиной нарушений в работе печени стала инфекция. Тогда больной получает направление к иммунологу. Выявить проблему должно УЗИ, в крайнем случае проводится пункция.

Иногда ситуация заходит в тупик, и единственным врачом, который может спасти человека, становится хирург. Это бывает редко, но все же бывает. Оперативное вмешательство требуется при внутреннем кровотечении или повреждении органов.

И доктор, и пациент заинтересованы в быстром восстановлении всех систем организма больного. Пока органы человека не способны нормально функционировать, организм весьма уязвим перед множеством инфекций.

Читайте также:  Болит низ живота и кружится голова: причины и симптомы состояния, способы профилактики

Пальпация печени: что значит, если печень не пальпируется Ссылка на основную публикацию Пальпация и перкуссия печени: видео, норма и патологические отклонения

Мы используем cookie для улучшения качества нашего ресурса. При просмотре сайта Вы соглашаетесь на использование нами cookie.Принять Отклонить Подробнее

Privacy & Cookies Policy

Источник: https://MyPechen.com/palpatsiya-pecheni/

Пальпация и перкуссия печени детей и взрослых: методика, результат

Несмотря на изобретение ультразвукового обследования и томографии, пальпация остается востребованным способом определения состояния печени. Метод позволяет быстро определить степень нарушений в работе органа, своевременно начать лечение. Основная часть диагнозов, поставленных первоначально при пальпации, подтверждается далее при инструментальной диагностике.

Пальпация и перкуссия печени: видео, норма и патологические отклонения

Суть пальпации печени

Врач при пальпации получает всю нужную для себя информацию. Печень лучше других внутренних органов подходит для пальпации, ведь она способна безболезненно двигаться в брюшной полости при глубоком дыхании человека. Врач по особым методикам исследует с разных сторон орган, поэтому имеет возможность представить его состояние.

Печень располагается под диафрагмой. Ее верхний край повторяет ее изгибы. Нижний край печени также неровный – это из-за давления от соседних органов. Железа разделена на две доли разного объема. Между ними находится плотный тяж. Он поднимается от пупка, представляет собой заросшую вену. 

Какие заболевания определяются пальпацией

Здоровая печень не выступает за край ребер. Именно увеличение органа в объеме является главным симптомом опущения или сбоя его работы. Опуститься печень может при повреждении связок, которые ее удерживают. Это происходит в случае падения человека с высоты на ноги.

Пальпация позволяет выявить такие патологии:

  • проблемы с выводом желчи;
  • патологии печени (желтуха, цирроз, онкология);
  • сердечная недостаточность;
  • инфекции;
  • болезни крови.

Так как пальпировать печень достаточно трудно, нужен определенный опыт, а диагноз уточняется другими методами диагностики. Пропальпировать печень самому не удастся, так как в этой манипуляции важна правильная постановка рук. Неопытный человек проделать это не сможет.

Перкуссия

Перед ощупыванием проводится перкуссия – простукивание определенных участков и анализ их звучания. Печень издает тупой звук. При перкуссии выявляется граница печеночной тупости. Нужно учитывать, что часть железы сверху прикрывается легким. Не часто нужно уточнять верхнюю границу печени. Это величина непостоянная, она изменяется в зависимости от формы грудной клетки.

Если перкуссия выявила сдвиг верхней границы выше нормы, то есть подозрение на формирование кист, новообразований разного происхождения или накопления гноя. Также это может означать плеврит и высокое стояние диафрагмы (во время беременности). Чаще при патологиях печень увеличивается по нижнему краю.

Специалист при простукивании органа учитывает индивидуальные особенности пациента – вес, телосложение, возраст. У худощавых людей здоровая печень расположена ниже. У люде, склонных к полноте, нижняя граница бывает выше нормы на 2 см.

При скоплении кишечных газов или наложении петель кишечника на печень могут наблюдаться сложности с перкуссией: звук так называемой печеночной тупости не будет прослушиваться.

Перкуссия печени у детей имеет свои особенности. Нижняя граница железы будет располагаться очень низко. В детском возрасте печень занимает в брюшной части больше места (до 6% от веса), чем у взрослых (до 3 %). 

Техника проведения пальпации

Манипуляция проводится на пустой желудок. В связи с анатомическим расположением печень пальпируется по краю реберной дуги. Это значит, что другие внутренние органы не должны мешать своим вздутием.

Пациент при обследовании должен лежать горизонтально на спине, на твердой поверхности, голова слегка приподнята, ноги прямые или немного согнуты в коленях. Руки лучше положить на грудь, чтобы они не мешали обследованию. Мышцы живота желательно расслабить. Врач находится справа лицом к обследуемому человеку.

Пальпация проводится разными способами. Сначала нужно зафиксировать орган. Врач кладет левую руку под последние ребра со спины. Большой палец прижимает нижнее ребро спереди, остальные придерживают сзади. Затем доктор плашмя на подреберье справа кладет правую ладонь.

Важно, чтобы указательный и мизинец пальцы оказались на одной линии. Так рука будет определять нижний край железы, а грудная клетка будет зафиксирована при вдохе, и диафрагма сместится вниз, что поможет при обследовании.

Пальпация и перкуссия печени: видео, норма и патологические отклонения

Еще одна популярная методика – «образование кармана». Больной по просьбе врача глубоко вдыхает. Доктор оттягивает кожу вниз, соскальзывает пальцами правой руки в полость живота. Такие манипуляции не требуют усилий. Пациент выдыхает, нижний край печени опускается и соскальзывает по пальцам врача.

Опущенная рука не должна двигаться. Если печень не пальпируется, то попытку повторяют со смещением погружаемых в карман пальцев выше на 1-2 сантиметра. При здоровой печени пациент не испытывает дискомфорт.

При заболеваниях, сопровождающихся скоплением жидкости в брюшной полости, используется толчкообразная методика. Врач выпрямляет и сжимает вместе указательный, средний и безымянный пальцы. Ставит их под прямым углом над животом в месте нахождения печени. Проводит несколько коротких толчков внутрь брюшины.

Глубина входа пальцев вглубь не должна превышать 5 см. В момент соприкосновения с печенью врач почувствует плотное тело, которое легко погружается в жидкость, но потом возвращается. При этом опытный специалист способен оценить размеры печени, ее состояние, особенности края, чувствительность, наличие узлов, характер неровностей на поверхности.

Пальпация печени у детей проводится по той же методике, но размеры железы будут отличаться. Объемы долей, диаметры кровеносных сосудов меняются с возрастом и ростом. Рост печени завершается в 15 лет. 

Результаты диагностики

При осуществлении пальпации специалист уделяет внимание таким важным деталям:

  1. болезненность органа при движении, ощупывании;
  2. правильность нахождения границ;
  3. размер железы;
  4. плотность, форма, особенность контура нижнего края печени.

Здоровый орган не прилегает к краю ребра, располагается на 12 см ниже. Край чувствуется четким, мягким, с определенным заострением при прощупывании. Небольшие движения внутри не вызывают болезненности. Плотность печени сравнима по консистенции с языком человека.

Если ощущения при манипуляции были другие, то выстраиваются предположения о наличии нарушений. Они в дальнейшем подтверждаются или опровергаются лабораторными анализами, УЗИ, томографией или биопсией.

Пальпация и перкуссия печени: видео, норма и патологические отклонения

Болезненность при обследовании будет свидетельствовать о процессе воспаления в железе, застое крови из-за перерастяжения стенок печени, которое возникает при сердечной недостаточности. Пульсация печени – это признак порока сердца, проблемам с трехстворчатым клапаном.

Изменение размера хорошо чувствуется при ощупывании. Верхний край станет выпячивать. При онкологии он сильно смещается. При амилоидозе, жировом гепатозе печень становится округлой, словно распухшей, края трудно определяются. При развитии цирроза края печени заостряются.

Если печень при пальпации твердая, то это симптом гепатита, гепатоза, декомпенсированной сердечной недостаточности. Последние стадии онкологии и цирроза дают максимальную плотность печеночных структур.

Также при онкологии и циррозе край железы чувствуется волнистым. Утолщается он при воспалении железы, затруднении оттока желчи или венозном застое. Уплотнение бывает при жировом гепатозе, сердечной недостаточности, сифилисе. Сильное уплотнение свидетельствует о раке, циррозе, эхинококкозе.

Если при осмотре нижняя граница органа сместилась выше, то произошло уменьшение печени в об]tме. Такое наблюдается на терминальном этапе цирроза. 

Сложности проведения процедуры

Не всегда железу легко ощупать: расположенные рядом органы или другие причины мешают обследованию. Иногда если печень не пальпируется, это значит, что в брюшной полости накопилось много жидкости.

Существуют другие причины, по которым трудно обследовать печень при пальпации и перкуссии:

  • неосознанное сопротивление больного;
  • развитая мускулатура брюшного отдела;
  • жировые отложения;
  • разворот печени (верхний край двигается назад и спускается, нижняя часть поднимается вверх);
  • печень закрывается вздутыми петлями кишечника, которые находятся между стенкой брюшины и самой железой.

Пальпация и перкуссия печени: видео, норма и патологические отклонения

Для каждого случая, когда печень не пальпируется, опытный врач найдет решение. Так, при развороте печени нужно обязательно проводить перкуссию для выявления границ и размеров железы. Есть риск опущения печени. Ее нижняя граница может располагаться около пупка.

Без проведения предварительной перкуссии может создаться неправильное представление о патологическом увеличении печени.

Пальпация и перкуссия печени имеют большое диагностическое значение. Они помогают при первоначальном выявлении различных заболеваний. Врачи используют эти методы для быстрой оценки здоровья печени без использования специального оборудования.

Предварительные диагнозы, определенные при пальпации, в основном подтверждаются при дальнейшем обследовании точными способами на аппаратуре.

Методы проведения перкуссии и пальпации развиваются постоянно. Дополняются варианты постановки пальцев, положения рук, позы больного при обследовании. Для получения достоверных результатов нужен опыт. Все знания и умения осваиваются и закрепляются на практике.

© 2018 – 2019, MedPechen.ru. Все права защищены.

Источник: https://MedPechen.ru/palpatsiya-pecheni.html

Пальпация печени по Образцову: как прощупать орган правильно?

Пальпация печени представляет собой важный метод физического исследования железы, позволяющий определить свойства ткани и выявить физиологические изменения в ней.

https://www.youtube.com/watch?v=yTkeM0R3AZg

Проведение процедуры основано на способности органа перемещаться в пределах брюшной полости, в процессе осуществления дыхательных движений. Методика применяется у пациентов, имеющих патологии желчевыводящих путей и заболевания печени.

Очень часто при наличии патологического состояния печени проводится пальпация печени и селезенки, что обусловлено наличием тесной взаимосвязи между органами, и способностью печени оказывать существенное влияние на состояние селезенки.

Значение пальпации печени и перкуссии

Пальпация и перкуссия печени: видео, норма и патологические отклоненияПри помощи ощупывания врач проводит определение локализации и характера нижнего края органа, выявляет наличие и степень болезненности органа, определяет консистенцию и форму железы.

Помимо этого применение пальпации позволяет определить расположение нижней границы органа по отношению к реберной дуге и выявить особенности поверхности печеночной паренхимы.

Существует две разновидности метода пальпации – глубокая и поверхностная. При проведении процедуры сначала используется поверхностный, а затем глубокий метод пальпации.

Разработано несколько методик проведения исследования, одной из наиболее информативных процедур является применение пальпации печени по Образцову-Стражеско.

Помимо этого существует методика Круглова, использование последней позволяет определить размеры органа путем поиска его границ при прощупывании.

Перед проведением пальпации больному определяют границы печени при помощи перкуторного способа. Использование перкуссии также дает возможность установить размеры железы.

Печень представляет собой безвоздушный орган и при простукивании ткань издает тупой звук, а часть органа закрытая легким дает укорочение перкуторного звука.

Врач определяет:

  • границы и высоту печеночной тупости;
  • верхние и нижние границы железы.

Выполнение перкуссии проводится по методу Круглова. Проведение процедуры прощупывания должно проходить в хорошо освещенном и теплом помещении.

Перед тем как начать прощупывать железу врач садится лицом к пациенту, располагаясь справа от него. Пациент должен лечь на спину со слегка приподнятой головой. Ноги пациента должны занимать прямое положение или быть в полусогнутом состоянии.

Кисти рук больного требуется расположить поверх грудной клетки для ограничения ее подвижности.

Осмотр проводится только врачом, так как самостоятельно это сделать невозможно.

Техника выполнения обследования

Пальпация и перкуссия печени: видео, норма и патологические отклоненияВ основе нащупывания печени по Образцову используется понятие кармана. В момент вдоха в него спускается железа, затем на выдохе она выскальзывает из образующегося кармана.

Техника проведения процедуры включает три этапа – подготовку,  проведение процедуры, и завершающий этап.

При осмотре у здорового человека в норме нижний край печени при пальпации не прощупывается. Нащупать его можно только при опущении или увеличении железы.

На подготовительном этапе доктор кладет правую руку с полусогнутыми на ней пальцами на живот, в той области, где ранее была определена нижняя граница железы методом перкуссии.

Читайте также:  Блуждающая боль в животе: причины, что это такое и как лечить болезнь?

При помощи левой руки врач проводит фиксацию правой части грудной клетки. При этом большой палец руки должен располагаться спереди на реберной дуге, а остальные сзади.

Проведение процедуры начинается с того что доктор правой рукой при выдохе больного смещает его кожный покров вниз и плавно погружается кончиками пальцев в брюшную полость.

При таком перемещении руки происходит формирование кожной складки – кармана. После осуществленных манипуляций врач просит пациента глубоко вдохнуть.

При таком вдохе нижний край железы опускается в созданное углубление и фиксируется обход пальцев.

В том случае если при процедуре не удалось пропальпировать  нижний край железы, ее следует повторить. Перед повтором процедуры доктор перемещает концы пальцев на 2 сантиметра вверх, ближе к реберной дуге. Исследование повторяется несколько раз.

В случае скопления в печени большого количества жидкости обследование проводится при помощи толчков. Доктор наносит пальцами в направлении снизу вверх по передней стенке брюшины короткие толчковые удары. Такие манипуляции позволяют нащупывать плотное тело печени при обследовании.

На завершающем этапе врач проводит обработку рук антисептиком и оценивает полученные результаты диагностического исследования:

  1. Чувствительность.
  2. Форму железы.
  3. Размеры органа.
  4. Плотность ткани.
  5. Наличие на поверхности печени неровностей.

Здоровый край печени взрослого человека является мягким и ровным, его поверхность должна быть гладкой. При пальпации здоровая железа не должна болеть

Проведение пальпации у ребенка

Пальпация и перкуссия печени: видео, норма и патологические отклоненияОбследование печени ребенка путем прощупывания проводится на уровне срединно-ключичной и передней подмышечной линий при помощи скользящего пальпирования.

Рука проводящего осмотр педиатра соскальзывает с края печени, благодаря этому определяются размеры железы, а также оцениваются края органа.

Нормой для ребенка является ситуация, когда край органа выступает из-под реберной дуги всего лишь на два сантиметра. Оценивание параметров органа проводит врач по среднеключичной линии. Край определяемого органа у ребенка должен быть безболезненным, гладким, острым, мягким и эластичным.

У здорового ребенка в возрасте до 7 лет край печени выступает из-подреберной дуги с правой стороны тела и является доступным для пальпированияю

Для здорового ребенка в возрасте до трех лет нормой является выступ печени при проведении прощупывания на 2-3 см ниже подреберья с правой стороны тела. При достижении детьми семилетнего возраста расположение органа у детей соответствует расположению у взрослого человека.

Расшифровка полученных результатов

Пальпация и перкуссия печени: видео, норма и патологические отклоненияПальпирование печени показывает, что у 88% в норме нижний край железы располагается около реберной дуги. Здоровый человек имеет край печени острый или слабо закругленный.

Край органа мягкий не вызывает при пальпировании болезненности, он легко подворачивается при ощупывании.

В случае выявления отклонений от указанных параметров врач констатирует наличие патологии.

Если печень начинает выступать ниже реберной дуги, что свидетельствует об ее увеличении в размерах или смещении. В том случае если орган имеет нормальные размеры, то указанная ситуация свидетельствует об опущении железы.

Если при обследовании выявлено смещение только нижней границы, то этого говорит об увеличении объема железы.

Такая ситуация встречается при венозном застое, воспалительных явлениях в желчевыводящих путях и печени, развитии острых инфекционных процессов таких как малярия, холера, острый и хронический гепатит, брюшной тиф, жировой гепатоз и дизентерия, а также при циррозе на начальных стадиях прогрессирования патологии.

Смещение нижней границы выше реберной дуги может говорить о процессе уменьшения объема железы. Такой процесс характерен для терминальной стадии цирроза.

Смещение верхней границы печени в редких случаях может свидетельствовать о развитии эхинококкоза или рака печени. Чаще всего такая ситуация наблюдается при высоком расположении диафрагмы, что характерно для состояния беременности, асцита и метеоризма. Это явление может возникать в случае отхождения диафрагмы от печени вследствие скопления газа.

Выявление бугристости поверхности железы может свидетельствовать о наличии в организме больного эхинококкоза и сифилиса. Повышенная плотность печени возникает при поражении ее раком.

Болезненность при пальпации может говорить о наличии воспалительных процессов в паренхиме или о перерастяжении капсулы печени при ее увеличении.

Источник: https://blotos.ru/palpatsiya-pecheni

Пальпация печени

Поверхностная
пальпация при заболеваниях печени может
выявить зону болезненности в области
правого подреберья и эпигастральной
области. Особенно сильная локальная
болезненность даже при легком прикосновении
к передней брюшной стенке в зоне проекции
желчного пузыря наблюдается при остром
холецистите и желчной колике.

При
хроническом холецистите обычно
определяется лишь легкая или умеренная
болезненность в так называемой точке
желчного пузыря: она соответствует
проекции его дна на переднюю брюшную
стенку и в норме в большинстве случаев
локализуется непосредственно под правой
реберной дугой по наружному краю правой
прямой мышцы живота.

Пальпацию
печени проводят по методу Образцова-Стражеско.
Принцип метода заключается в том, что
при глубоком вдохе нижний край печени
опускается навстречу пальпирующим
пальцам и затем, натыкаясь на них и
соскальзывая с них, становится ощутимым.

Известно, что печень вследствие
непосредственной близости к диафрагме
обладает наибольшей дыхательной
подвижностью среди органов брюшной
полости.

Следовательно, при пальпации
печени активная роль принадлежит ее
собственной дыхательной подвижности,
а не пальпирующим пальцам, как во время
ощупывания кишечника.

Пальпацию
печени и желчного пузыря производят в
положении больного стоя или лежа на
спине (однако в отдельных случаях
прощупывание печени облегчается при
положении больного на левом боку; при
этом печень под действием силы тяжести
выходит из подреберья и тогда легче
прощупать ее нижнепередний край).
Прощупывание печени и желчного пузыря
производят по общим правилам пальпации,
причем больше всего обращают внимание
на передненижний край печени, по свойствам
которого (контуры, форма, болезненность,
консистенция) судят о физическом
состоянии самой печени, ее положении и
форме. Во многих случаях (особенно при
опущении или увеличении органа), кроме
края печени, который пальпаторно можно
проследить часто от левого подреберья
до правого, удается прощупать и
верхнепереднюю поверхность печени.

Исследующий
садится справа рядом с кроватью на стул
или на табурет лицом к исследуемому,
кладет ладонь и четыре пальца левой
руки на правую поясничную область, а
большим пальцем левой руки надавливает
сбоку и спереди на реберную дугу, что
способствует приближению печени к
пальпирующей правой руке и, затрудняя
расширение грудной клетки во время
вдоха, помогает усилению экскурсий
правого купола диафрагмы. Ладонь правой
руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы,
на живот больного непосредственно под
реберной дугой по срединно-ключичной
линии и слегка надавливают кончиками
пальцев на брюшную стенку. После такой
установки рук исследуемому предлагают
сделать глубокий вдох; печень, опускаясь,
сначала подходит к пальцам, затем их
обходит и выскальзывает из-под пальцев,
т. е. прощупывается. Рука исследующего
все время остается неподвижной, прием
повторяют несколько раз.

Положение
края печени может быть различным в
зависимости от разнообразных обстоятельств,
поэтому, чтобы знать, где располагать
пальцы правой руки, полезно предварительно
определить положение нижнего края
печени путем перкуссии.

По
В. П. Образцову, нормальная печень
прощупывается в 88% случаев.

Пальпаторные
ощущения, получаемые от нижнего края
печени, позволяют определить его
физические свойства (мягкий, плотный,
неровный, острый, закругленный,
чувствительный и др.).

Край неизмененной
печени, прощупываемый в конце глубокого
вдоха на 1 2 см ниже реберной дуги, мягкий,
острый, легко подворачивающийся и
нечувствительный.

Нижний
край нормальной печени обычно прощупывается
по правой срединно-ключичной линии;
справа от нее печень прощупать не
удается, так как она скрыта подреберной
дугой, а слева нередко пальпация
затруднена из-за выраженности брюшных
мышц. При увеличении и уплотнении печени
ее удается прощупать по всем линиям.

Больных со вздутием живота целесообразно
исследовать натощак для облегчения
пальпации. При скоплении жидкости в
брюшной полости (асцит) пальпировать
печень в горизонтальном положении
больного не всегда удается.

В этих
случаях пользуются указанной методикой,
но пальпацию производят в вертикальном
положении или в положении больного на
левом боку. При скоплении очень большого
количества жидкости ее предварительно
выпускают с помощью парацентеза.

Если
в брюшной полости имеется большое
скопление жидкости, печень также
прощупывают с помощью толчкообразной
баллотирующей пальпации. Для этого
правую руку со слегка согнутыми II IV
пальцами устанавливают внизу правой
половины живота, перпендикулярно
предполагаемому нижнему краю печени.

Сомкнутыми пальцами правой руки наносят
толчкообразные удары по брюшной стенке
и передвигают в направлении снизу вверх
до ощущения плотного тела печени, которая
при ударе пальцев сначала отходит в
глубину брюшной полости, а затем ударяется
в них и становится ощутимой (симптом плавающей льдинки ).

Болезненность
характерна для воспалительного поражения
печени с переходом воспалительного
процесса на капсулу печени или для
растяжения ее (например, при застое
крови в печени вследствие сердечной
недостаточности).

Печень
здорового человека, если она доступна
пальпации, имеет мягкую консистенцию,
при гепатитах, гепатозе, сердечной
декомпенсации она более плотная.

Особенно
плотна печень при ее циррозе (при этом
край ее острый, а поверхность ровная
или мелкобугристая), опухолевом поражении
множественных метастазах рака (в этих
случаях иногда поверхность печени
грубо-бугристая соответственно
поверхностно расположенным метастазам,
а нижний край неровный), при амилоидозе.
Иногда удается пропальпировать
сравнительно небольшую по размерам
опухоль или эхинококковую кисту.

Выстояние
нижнего края увеличенной печени
определяется по отношению к реберной
дуге по правой передней подмышечной,
правой около грудинной и левой
окологрудинной линиям. Данные пальпации
уточняют представления о размерах
печени, полученные методом перкуссии.

Желчный
пузырь в норме не прощупывается, гак
как он мягок и практически не выступает
из-под края печени. Но при увеличении
желчного пузыря (водянка, наполнение
камнями, рак и др.) он становится доступным
пальпации. Прощупывание пузыря ведут
в том же положении больного, что и
пальпацию ' печени.

Находят край печени
и непосредственно под ним у наружного
края правой прямой мышцы производят по
правилам прощупывания самой печени
пальпацию желчного пузыря. Легче всего
его можно обнаружить при движении
пальцев поперечно оси желчного пузыря.

Желчный пузырь пальпаторно определяется
в виде грушевидного тела различной
величины, плотности и болезненности в
зависимости от характера патологического
процесса в нем самом или в окружающих
его органах (например, увеличенный
мягко-эластический пузырь при закупорке
общего желчного протока опухолью
-признак Курвуазье — Терье; плотно-бугристый
пузырь при новообразованиях в его
стенке, при переполнении камнями, при
воспалении стенки и др.). Увеличенный
пузырь подвижен при дыхании и совершает
маятникообразные движения. Подвижность
желчного пузыря утрачивается при
воспалении покрывающей его брюшины перихолецистите. При холецистите и
желчнокаменной болезни резкая
болезненность и рефлекторное напряжение
мышц передней брюшной стенки в области
правого подреберья затрудняют пальпацию.

Эта
методика пальпации печени и желчного
пузыря наиболее проста, удобна и дает
наилучшие результаты. Трудность пальпации
и в то же время сознание, что только она
позволяет получить ценные данные для
диагностики, заставляли искать наилучший
метод пальпации.

Предложены различные
приемы, сводящиеся главным образом к
разнообразным положениям рук исследующего
или изменению позиции исследующего по
отношению к больному. Однако никаких
преимуществ эти методы при исследовании
печени и желчного пузыря не имеют.

Дело
не в разнообразии приемов, а в опыте
исследующего и систематическом проведении
им плана исследования брюшной полости
в целом.

Источник: https://studfile.net/preview/1148771/

Ссылка на основную публикацию